ما هي ميديكير وميديكيد؟

إن Medicare و Medicaid هما برنامجان حكوميان يوفران الخدمات الطبية وغيرها من الخدمات المتعلقة بالصحة لأفراد محددين في الولايات المتحدة. ميديكيد هو برنامج رعاية اجتماعية أو حماية اجتماعية ، بينما ميديكير هو برنامج تأمين اجتماعي.

أنشأ الرئيس ليندون جونسون كلاً من مديكير وميديكيد عندما وقع تعديلات على قانون الضمان الاجتماعي في 30 يوليو 1965.

يختلف البرنامجان اللذان يساعدان الأشخاص على دفع تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بهم. تشرف مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) ، وهي قسم من وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (HHS) ، على كليهما.

تُظهر البيانات الموجودة على برنامج Medicaid أنه يخدم حوالي 64.5 مليون شخص ، اعتبارًا من نوفمبر 2019.

قام برنامج Medicare بتمويل تكاليف الرعاية الصحية لأكثر من 58 مليون ملتحق ، وفقًا لأحدث الأرقام.

مثلت مديكيد وميديكير وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) وإعانات التأمين الصحي الأخرى 26٪ من الميزانية الفيدرالية لعام 2017 ، وفقًا لمركز أولويات الميزانية والسياسة.

ذكرت CMS أن حوالي 90 ٪ من سكان الولايات المتحدة لديهم تأمين طبي في عام 2018.

وفقًا لتعداد الولايات المتحدة لعام 2017 ، 67.2٪ من الناس لديهم تأمين خاص ، بينما 37.7٪ لديهم تغطية صحية حكومية.

ما هو برنامج Medicaid؟

برنامج Medicaid هو برنامج خدمات صحية وطبية تم اختباره للأسر ذات الدخل المنخفض مع موارد قليلة. يجب على الأفراد تلبية معايير معينة للتأهل. تختلف هذه المعايير بين الدول.

تشرف السلطات الفيدرالية بشكل أساسي على برنامج Medicaid ، ولكن كل ولاية مسؤولة عن:

• وضع معايير الأهلية
• تحديد نوع الخدمة ومقدارها ومدتها ونطاقها
• تحديد معدل الدفع مقابل الخدمات
• إدارة البرنامج

لمزيد من الموارد للمساعدة في إرشادك خلال عالم التأمين الطبي المعقد ، تفضل بزيارة مركز الرعاية الطبية لدينا.

الخدمات بموجب برنامج Medicaid

تتخذ كل ولاية القرارات النهائية فيما يتعلق بما تقدمه خطط Medicaid الخاصة بها. ومع ذلك ، يجب عليهم تلبية بعض المتطلبات الفيدرالية لتلقي الأموال الفيدرالية المطابقة.

لا يجب على جميع شركات التأمين قبول ميديكيد. يجب على المستخدمين التحقق من تغطيتهم قبل تلقي الرعاية الصحية.

يمكن للأشخاص الذين ليس لديهم تأمين صحي خاص طلب المساعدة في مركز صحي مؤهل فيدراليًا (FQHC). توفر هذه المراكز تغطية على نطاق متدرج ، اعتمادًا على دخل الشخص.

تشمل أحكام FQHC ما يلي:

• رعاية ما قبل الولادة
• لقاحات للأطفال
• خدمات الطبيب
• خدمات التمريض للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا أو أكثر
• خدمات ومستلزمات تنظيم الأسرة
• خدمات العيادات الصحية الريفية
• الرعاية الصحية المنزلية للأشخاص المؤهلين للحصول على خدمات التمريض الماهرة
• خدمات المختبر والأشعة
• خدمات ممرضة طب الأطفال والأسرة
• خدمات ممرضة قابلة
• خدمات FQHC والخدمات المتنقلة
• الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT) لمن هم دون سن 21 عامًا

قد تختار الولايات أيضًا تقديم خدمات إضافية مع استمرار تلقي الأموال الفيدرالية المطابقة.

الأكثر شيوعًا من خدمات Medicaid الاختيارية الـ 34 المعتمدة هي:

• خدمات التشخيص
• الأدوية الموصوفة والأجهزة التعويضية
• خدمات أخصائي البصريات والنظارات
• خدمات التمريض للأطفال والبالغين أقل من 21 عامًا
• خدمات النقل
• خدمات إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي
• العناية بالأسنان

الأهلية للحصول على Medicaid

تحدد كل ولاية إرشادات الأهلية الخاصة بها في برنامج Medicaid. يهدف البرنامج إلى دعم الأفراد في الأسر ذات الدخل المنخفض. ومع ذلك ، تتعلق متطلبات الأهلية الأخرى بما يلي:

• أصول
• عمر
• حالة الحمل
• حالة الإعاقة
• المواطنة

لكي تتلقى الولاية تمويلًا فيدراليًا مطابقًا ، يجب عليها تقديم خدمات Medicaid للأفراد في فئات معينة من الاحتياجات.

على سبيل المثال ، يجب أن توفر الولاية تغطية لبعض الأفراد الذين يتلقون مدفوعات الحفاظ على الدخل بمساعدة الحكومة الفيدرالية والمجموعات المماثلة الذين لا يتلقون مدفوعات نقدية.

تعتبر الحكومة الفيدرالية أيضًا بعض الجماعات الأخرى "محتاجة بشكل قاطع". يجب أن يكون الأشخاص في هذه المجموعات مؤهلين أيضًا للحصول على برنامج Medicaid.

يشملوا:

• الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا والذين يكون دخل أسرتهم عند 138٪ أو أقل من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL).
• النساء الحوامل مع دخل الأسرة أقل من 138٪ من FPL.
• الأشخاص الذين يتلقون دخل الضمان التكميلي (SSI).
• الآباء الذين يحصلون على دخل يقع ضمن أهلية الدولة للحصول على مساعدة نقدية.

قد تختار الولايات أيضًا توفير تغطية Medicaid لمجموعات أخرى أقل تحديدًا تشترك في بعض الخصائص المذكورة أعلاه.

قد تشمل هذه المجموعات:

• تكسب النساء الحوامل والأطفال والآباء دخلاً أعلى من حدود التغطية الإلزامية.
• بعض البالغين وكبار السن من ذوي الدخل المنخفض والموارد المحدودة.
• الأشخاص الذين يعيشون في مؤسسة ولديهم دخل منخفض.
• بعض البالغين الأكبر سنًا والذين يعانون من فقدان البصر أو إعاقة أخرى ودخل أقل من مستوى الفقر الفيدرالي.
• الأفراد الذين ليس لديهم أطفال من ذوي الإعاقة والذين هم بالقرب من FPL.
• الأشخاص "المحتاجون طبيًا" الذين تزيد مواردهم عن مستوى الأهلية الذي حددته دولتهم.

لا يقدم برنامج Medicaid المساعدة الطبية لجميع الأشخاص ذوي الدخل المنخفض والموارد المنخفضة.

أعطى قانون الرعاية الميسرة لعام 2012 للدول خيار توسيع تغطية Medicaid الخاصة بهم. في الولايات التي لم توسع برامجها ، العديد من المجموعات المعرضة للخطر غير مؤهلة للحصول على ميديكيد.

وتشمل هذه:

• البالغون فوق 21 عامًا الذين ليس لديهم أطفال وحوامل أو لديهم إعاقة.
• الآباء العاملون بدخل أقل من 44٪ من FPL
• المهاجرون القانونيون في أول 5 سنوات من العيش في الولايات المتحدة

من يدفع مقابل ميديكيد؟

لا تدفع مديكيد الأموال للأفراد ولكنها ترسل مدفوعات مباشرة إلى مقدمي الرعاية الصحية.

تسدد الدول هذه المدفوعات وفقًا لاتفاقية الرسوم مقابل الخدمة أو من خلال ترتيبات الدفع المسبق ، مثل منظمات صيانة الصحة (HMOs). ثم تسدد الحكومة الفيدرالية لكل ولاية نسبة مئوية من نفقات ميديكيد الخاصة بها.

تتغير نسبة المساعدة الطبية الفيدرالية (FMAP) كل عام وتعتمد على متوسط ​​مستوى دخل الفرد في الولاية.

يبدأ معدل السداد عند 50٪ ويصل إلى 77٪ في عام 2020. وتتلقى الدول الأكثر ثراءً حصة أقل من الدول ذات الأموال الأقل.

في الولايات التي اختارت توسيع تغطيتها بموجب قانون الرعاية الميسرة ، يكون عدد أكبر من البالغين والعائلات من ذوي الدخل المنخفض مؤهلين مع الحكم الجديد الذي يسمح بالتسجيل بنسبة تصل إلى 138٪ من FPL. في المقابل ، تغطي الحكومة الفيدرالية جميع تكاليف التوسع لأول 3 سنوات وأكثر من 90٪ من التكاليف للمضي قدمًا.

ما هو برنامج ميديكير؟

ميديكير هو برنامج تأمين صحي فيدرالي يمول المستشفيات والرعاية الطبية لكبار السن في الولايات المتحدة. يستفيد بعض الأشخاص ذوي الإعاقة أيضًا من الرعاية الطبية.

يتكون البرنامج من:

• الجزء أ والجزء ب للمستشفى والتأمين الطبي
• الجزء C والجزء D اللذان يوفران المرونة والأدوية الموصوفة

ميديكير الجزء أ

يساعد الجزء أ من برنامج Medicare ، أو تأمين المستشفى (HI) ، في دفع تكاليف الإقامة في المستشفى والخدمات الأخرى.

في المستشفى ، وهذا يشمل:

• وجبات
• اللوازم
• اختبارات
• غرفة شبه خاصة

كما أنها تدفع تكاليف الرعاية الصحية المنزلية ، مثل:

• علاج بدني
• علاج بالممارسة
• علاج النطق

ومع ذلك ، يجب أن تكون هذه العلاجات على أساس الدوام الجزئي ، ويجب أن يعتبرها الطبيب ضرورية من الناحية الطبية.

يغطي الجزء "أ" أيضًا:

• الرعاية في منشأة تمريض ماهرة
• المشايات والكراسي المتحركة وغيرها من المعدات الطبية لكبار السن وذوي الإعاقة

تغطي ضرائب الرواتب تكاليف الجزء أ ، لذلك ليس من الضروري عادة دفع قسط شهري. أي شخص لم يدفع ضرائب Medicare لما لا يقل عن 40 ربعًا سيحتاج إلى دفع قسط التأمين.

في عام 2021 ، سيحتاج الأشخاص الذين دفعوا الضريبة لأقل من 30 ربعًا إلى دفع قسط قدره 471 دولارًا. سيتم تطبيق قسط 259 دولارًا أمريكيًا على أولئك الذين دفعوا مقابل 30-39 ربعًا.

ميديكير الجزء ب

يساعد الجزء ب من برنامج Medicare ، أو التأمين الطبي للمرضى الخارجيين ، في دفع تكاليف خدمات معينة.

تشمل هذه الخدمات:

• زيارات الطبيب الضرورية طبيا
• زيارات المستشفى الخارجية
• تكاليف الرعاية الصحية المنزلية
• خدمات لكبار السن وذوي الإعاقة
• خدمات الرعاية الوقائية

على سبيل المثال ، يغطي الجزء ب:

• المعدات الطبية المعمرة ، مثل العصي ، والمشايات ، والدراجات البخارية ، والكراسي المتحركة
• خدمات الطبيب والتمريض
• التطعيمات
• نقل الدم
• بعض وسائل النقل بسيارة الإسعاف
• الأدوية المثبطة للمناعة بعد زراعة الأعضاء
• العلاج الكيميائي
• بعض العلاجات الهرمونية
• الأجهزة التعويضية
• نظارة طبية

بالنسبة للجزء ب ، يجب على الأشخاص:

• ادفع قسطًا شهريًا ، والذي بلغ 148.50 دولارًا شهريًا في عام 2021
• تلبية خصم سنوي قدره 203 دولارًا أمريكيًا سنويًا قبل تمويل Medicare لأي علاج

قد تكون الأقساط أعلى ، اعتمادًا على دخل الشخص ومزايا الضمان الاجتماعي الحالية.

بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، سيحتاج معظم الأشخاص في خطة Medicare إلى دفع 20٪ من التكاليف المعتمدة من قِبل Medicare للعديد من خدمات الأطباء وعلاج المعالجين الخارجيين والمعدات الطبية المعمرة.

التسجيل في الجزء ب طوعي.

ميديكير الجزء ج

يسمح الجزء C من برنامج Medicare ، المعروف أيضًا باسم خطط Medicare Advantage أو Medicare + Choice ، للمستخدمين بتصميم خطة مخصصة تناسب وضعهم الطبي عن كثب.

توفر خطط الجزء ج كل شيء في الجزء أ والجزء ب ، ولكنها قد تقدم أيضًا خدمات إضافية ، مثل علاج الأسنان أو الرؤية أو السمع.

تستعين هذه الخطط بشركات التأمين الخاصة لتوفير بعض التغطية. ومع ذلك ، ستعتمد تفاصيل كل خطة على البرنامج وأهلية الفرد.

تتعاون بعض خطط Advantage مع HMOs أو منظمات المزود المفضل (PPOs) لتقديم الرعاية الصحية الوقائية أو الخدمات المتخصصة. تركز الخطط الأخرى على الأشخاص ذوي الاحتياجات الخاصة ، مثل الأفراد المصابين بداء السكري.

ميديكير الجزء د

كانت خطة الأدوية الموصوفة هذه إضافة لاحقة في عام 2006. تدير العديد من شركات التأمين الخاصة الجزء د.

تقدم هذه الشركات خططًا تختلف من حيث التكلفة وتغطي قوائم مختلفة من الأدوية.

للمشاركة في الجزء د ، يجب على الشخص دفع رسوم إضافية تسمى مبلغ التعديل الشهري المتعلق بالدخل من الجزء د. تعتمد الرسوم على دخل الشخص.

العديد من شيكات الضمان الاجتماعي تخصم الأقساط. سيحصل الآخرون ، بدلاً من ذلك ، على فاتورة مباشرة من Medicare.

الخدمات التي لا يوفرها برنامج Medicare

إذا كان برنامج Medicare لا يغطي نفقات أو خدمة طبية ، فقد يرغب الشخص في الحصول على خطة Medigap للتغطية التكميلية.

تقدم الشركات الخاصة أيضًا خطط Medigap. اعتمادًا على الخطة الفردية ، قد تغطي Medigap:

• المدفوعات المشتركة
• تأمينات
• خصم (خصومات
• رعاية خارج الولايات المتحدة

إذا كان لدى الشخص سياسة Medigap ، فسوف يقوم Medicare أولاً بدفع الجزء المستحق له. بعد ذلك ، ستدفع Medigap الباقي.

للحصول على سياسة Medigap ، يجب أن يكون لدى الشخص الجزأين A و B من Medicare ويدفع قسطًا شهريًا.

لا تغطي سياسات Medigap الأدوية التي تستلزم وصفة طبية والتي تغطيها خطة الجزء د.

من هو المؤهل للحصول على الميديكير؟

يجب أن يكون الفرد واحدًا مما يلي ليكون مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare:

• فوق 65 سنة
• الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من إعاقة
• أي عمر مصاب بمرض كلوي في مراحله الأخيرة أو فشل كلوي دائم يحتاج إلى غسيل أو زرع كلى

يجب أن يكونوا أيضًا:

• مواطن أمريكي أو مقيم قانوني دائم لمدة 5 سنوات متواصلة
• مؤهل للحصول على مزايا الضمان الاجتماعي مع دفع المساهمة لمدة 10 سنوات على الأقل

الأهلية المزدوجة

بعض الأشخاص مؤهلون لكل من Medicaid و Medicare.

في الوقت الحالي ، يتمتع 12 مليون شخص بكلا النوعين من التغطية ، بما في ذلك 7.2 مليون من كبار السن من ذوي الدخل المنخفض و 4.8 مليون شخص يعانون من إعاقة. يمثل هذا أكثر من 15٪ من الأشخاص المسجلين في برنامج Medicaid.

تختلف الأحكام ، اعتمادًا على الولاية الأمريكية التي يعيش فيها الشخص.

من يدفع مقابل ميديكير؟

يأتي معظم تمويل Medicare من:

• ضرائب الرواتب بموجب قانون مساهمات التأمين الفيدرالي (FICA)
• قانون مساهمات العمل الحر (SECA)

عادة ، يدفع الموظف نصف هذه الضريبة ، ويدفع صاحب العمل النصف الآخر. تذهب هذه الأموال إلى صندوق استئماني تستخدمه الحكومة لتعويض الأطباء والمستشفيات وشركات التأمين الخاصة.

يأتي التمويل الإضافي لخدمات Medicare من الأقساط والخصومات والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة.