ما هو التأمين الصحي؟

التأمين الصحي هو نوع من التغطية التأمينية التي تغطي تكلفة النفقات الطبية والجراحية للفرد المؤمن عليه.

تستخدم شركات التأمين مصطلح "مقدم الخدمة" لوصف عيادة أو مستشفى أو طبيب أو مختبر أو ممارس رعاية صحية أو صيدلية تعالج فردًا. "المؤمن عليه" هو صاحب بوليصة التأمين الصحي أو صاحب تغطية التأمين الصحي.

اعتمادًا على نوع تغطية التأمين الصحي ، إما أن يدفع المؤمن له التكاليف من جيبه ويتلقى التعويض ، أو أن شركة التأمين تقوم بالدفع مباشرة إلى المزود.

في البلدان التي ليس لديها تغطية رعاية صحية شاملة ، مثل الولايات المتحدة ، يتم تضمين التأمين الصحي بشكل شائع في حزم مزايا صاحب العمل.

في الولايات المتحدة ، انخفض عدد الأشخاص الذين لديهم تأمين من 44 مليونًا في عام 2013 إلى أقل من 28 مليونًا في عام 2016 ، وفقًا لمؤسسة Kaiser Family Foundation. يعزو الباحثون هذا إلى التغييرات الأخيرة في التشريعات.

أفاد تقرير صندوق الكومنولث لعام 2011 أن ربع جميع المواطنين الأمريكيين في سن العمل يعانون من فجوة في تغطية التأمين الصحي. فقد العديد من الأشخاص في المسح تأمينهم الصحي عندما أصبحوا عاطلين عن العمل أو غيروا وظائفهم.

يختلف مستوى العلاج في أقسام الطوارئ بشكل كبير اعتمادًا على نوع التأمين الصحي الذي يتمتع به الشخص.

أنواع

قد يبدو التأمين محيرًا ، ولكن اختيار المنتج المناسب يمكن أن يكون أمرًا حيويًا لصحة عائلتك في الولايات المتحدة.

هناك نوعان رئيسيان من التأمين الصحي:

التأمين الصحي الخاص: تقول مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) أن نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة يعتمد بشكل كبير على التأمين الصحي الخاص. في استطلاع مقابلة الصحة الوطنية ، وجد الباحثون أن 65.4 في المائة من الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا في الولايات المتحدة لديهم نوع من تغطية التأمين الصحي الخاص.

التأمين الصحي العام أو الحكومي: في هذا النوع من التأمين ، تدعم الدولة الرعاية الصحية مقابل قسط. تعد Medicare و Medicaid و Veteran’s Health Administration و Indian Health Service أمثلة على التأمين الصحي العام في الولايات المتحدة.

أنواع أخرى

يحدد الأشخاص أيضًا شركة التأمين بالطريقة التي يديرون بها خططهم ويتواصلون مع مقدمي الرعاية الصحية.

خطط الرعاية المُدارة: في هذا النوع من الخطط ، سيكون لدى شركة التأمين عقود مع شبكة من مقدمي الرعاية الصحية لتقديم رعاية طبية منخفضة التكلفة لحاملي وثائق التأمين. ستكون هناك غرامات وتكاليف إضافية تضاف إلى المستشفيات والعيادات خارج الشبكة ، لكنها ستوفر بعض العلاج.

فكلما كانت السياسة أكثر تكلفة ، كانت أكثر مرونة على الأرجح مع شبكة المستشفيات.

خطط التعويض أو الرسوم مقابل الخدمة: تغطي خطة الرسوم مقابل الخدمة العلاج بالتساوي بين جميع مقدمي الرعاية الصحية ، مما يسمح للمؤمن عليهم باختيار مكان العلاج المفضل لديهم. ستدفع شركة التأمين عادةً ما لا يقل عن 80 في المائة من التكاليف في خطة التعويض ، بينما يدفع المريض التكاليف المتبقية كتأمين مشترك.

منظمات الصيانة الصحية (HMOs): هذه هي المنظمات التي تقدم الرعاية الطبية مباشرة إلى المؤمن عليه. عادة ما يكون للسياسة طبيب رعاية أولية مخصص ينسق كل الرعاية اللازمة.

عادةً ما تقوم صناديق المرضى بتمويل العلاج الذي يتم إحالته من قبل هذا الممارس العام فقط ، وسيكون لها رسوم متفاوض عليها لكل خدمة طبية لتقليل التكاليف. هذا هو عادة أرخص نوع من الخطط.

منظمات المزود المفضل (PPOs): تشبه PPO خطة التعويض ، من حيث أنها تسمح للمؤمن عليه بزيارة أي طبيب يفضله.

لدى PPO أيضًا شبكة من مقدمي الخدمات المعتمدين الذين تفاوضوا معهم بشأن التكاليف.

ستدفع شركة التأمين مبلغًا أقل مقابل العلاج مع مقدمي الخدمات من خارج الشبكة. ومع ذلك ، يمكن للأشخاص في خطة PPO الإحالة الذاتية إلى المتخصصين دون الحاجة إلى زيارة طبيب الرعاية الأولية.

خطط نقاط الخدمة (POS): تعمل خطة نقاط البيع كمزيج من HMO و PPO. يمكن للمؤمن عليه الاختيار بين تنسيق جميع العلاجات من خلال طبيب رعاية أولية ، أو تلقي العلاج داخل شبكة مزود شركة التأمين ، أو استخدام مقدمي خدمات خارج الشبكة. سيحدد نوع الخطة مدى تقدم العلاج.

لماذا نوع خطة التأمين مهم؟

يحدد نوع الخطة كيفية تعامل الفرد مع العلاج الذي يحتاجه ومقدار المال الذي سيحتاج إلى دفعه في اليوم.

في عام 2003 ، قدم الكونجرس الأمريكي خيارًا جديدًا ، وهو حساب التوفير الصحي (HSA). إنه مزيج من HMO و PPO وخطة التعويض وحساب التوفير مع مزايا ضريبية. ومع ذلك ، يجب على حامل الوثيقة أن يقرن هذا النوع بخطة صحية حالية لديها خصم يزيد عن 1100 دولار للأفراد و 2200 دولار للعائلات.

يمكن لـ HSAs زيادة التغطية ، وتوسيع الخطط الحالية لتغطية نطاق أوسع من العلاجات. إذا تم دفع HSA من قبل صاحب العمل نيابة عن موظفيه ، فإن المدفوعات معفاة من الضرائب. يمكن للفرد بناء الأموال في هائل سعيد أنعم بينما هم يتمتعون بصحة جيدة والادخار لحالات ضعف الصحة في وقت لاحق من الحياة.

ومع ذلك ، قد لا يتمكن الأشخاص المصابون بأمراض مزمنة ، مثل مرض السكري ، من توفير مبلغ كبير في حساب HSA الخاص بهم حيث يتعين عليهم بانتظام دفع تكاليف طبية عالية لإدارة مخاوفهم الصحية.

غالبًا ما تحمل هذه الخطط نسبة خصم عالية جدًا ، مما يعني أنه على الرغم من أن الأقساط يمكن أن تكون أقل ، غالبًا ما ينتهي الأمر بالناس إلى دفع النفقات الكاملة لأي علاج طبي مطلوب.

هناك المزيد من التداخل مع تطور أنواع الخطط. أصبحت الفروق بين أنواع السياسة أكثر ضبابية.

تستخدم غالبية خطط التعويض تقنيات الرعاية المدارة للتحكم في التكاليف والتأكد من وجود موارد كافية لدفع تكاليف الرعاية المناسبة. وبالمثل ، اعتمدت العديد من خطط الرعاية المدارة بعض خصائص خطط الرسوم مقابل الخدمة.

تشريع

تأكد من البحث في تشريعات التأمين في ولايتك.

في الولايات المتحدة ، يعد الحصول على درجة معينة من التأمين أمرًا ضروريًا حاليًا كجزء من قانون الرعاية الميسرة (ACA) 2010. يجب على الشخص الذي ليس لديه تأمين صحي أن يدفع غرامة.

ومع ذلك ، تمت إزالة التفويض الفردي في ACA من التشريع ، مما يعني أن التأمين لم يعد مطلبًا قانونيًا في الولايات المتحدة اعتبارًا من عام 2019.

إذا كانت البوليصة تغطي أيضًا الأطفال في الأسرة ، فيسمح للشخص أن يكون على تأمين والديهم حتى سن 26 عامًا ، حتى لو كانوا:

• زوجت
• العيش بعيدًا عن المنزل
• لا تعتمد ماليا على والديهم
• مؤهلة لتضمينها في غطاء صاحب العمل

يتم تنظيم التأمين على مستوى الولاية ، مما يعني أن شراء بوليصة في ولاية ما يختلف عن القيام بذلك في دولة أخرى.

في حين أن تشريعات الولاية يمكن أن تؤثر على سعر السياسة ، فإن القرارات المهمة بشأن تغطية الشخص والتعويضات تقع على عاتق شركة التأمين. يجب أن يتأكد الأشخاص من أن يقوم الوسيط أو ممثل خدمة العملاء بمناقشة تأثير أي تشريع متغير على سياستهم الخاصة.