كيف تحصل على تأمين صحي خاص

يمكن أن يكون التأمين الصحي إضافة باهظة الثمن إلى الميزانية الشهرية للفرد ، ومنذ عام 2014 أصبح من الإلزامي في الولايات المتحدة أن يكون لديك على الأقل مستوى أساسي من التغطية التأمينية.

قد تكون معرفة خيار التغطية الأكثر شمولاً وفعالية من حيث التكلفة لعائلتك أمرًا صعبًا ولكنه مهم. تجنب الوقوع في ضيق في أوقات الحاجة الطبية.

التكاليف

تعرف على تغطيتك قبل الموافقة على السياسة.

هناك عدة طرق تجمع بها شركة التأمين الأموال:

  • قسط التأمين: بالنسبة لأي شركة تأمين ، ستدفع أنت أو صاحب العمل قسطًا شهريًا.
  • قابل للخصم أو زائد: يشير هذا إلى المبلغ الذي لن تدفعه شركة التأمين. على سبيل المثال ، في سياسة مع خصم 2،000 دولار أمريكي ، ستقوم بتمويل أول 2000 دولار أمريكي من تكاليف العلاج. تصبح فوائد وثيقتك نشطة بعد أول 2000 دولار من التكاليف. يمكن أن ينطبق الخصم على فرد أو أسرة بأكملها.
  • الدفع المشترك: يدفع المؤمن له مبلغًا ثابتًا لكل حالة من نوع التغطية العلاجية. زيارة طبيب الرعاية الأولية ، على سبيل المثال ، قد يكون لها دفعة مشتركة قدرها 20 دولارًا. سيتعين على حامل الوثيقة دفع المبلغ المشترك في العيادة. بدلاً من ذلك ، تقوم العيادة بخصم المبلغ المشترك من إكمال أي مطالبة يتم تقديمها للزيارة.
  • التأمين المشترك: هذا مشابه للدفع المشترك ولكنه يعمل كنسبة مئوية من التكاليف وليس مبلغًا ثابتًا. على سبيل المثال ، قد يحصل الشخص على تأمين مشترك بنسبة 20 بالمائة على مواعيد العلاج الطبيعي. وبالتالي ، ستدفع شركة التأمين 80 بالمائة من تكاليف العلاج.
  • الحد الأقصى من الجيب: في بعض السياسات ، بمجرد أن يدفع المؤمن له مبلغًا معينًا في النفقات خلال سنة عضوية واحدة ، قد لا يتم تطبيق خصم معين أو تأمين مشترك.

يمكن استخدام الخصومات والتأمينات المشتركة والمدفوعات المشتركة للتأكد من أن الأشخاص في بوليصة التأمين يتلقون العلاج فقط داخل الشبكة المعتمدة. على سبيل المثال ، قد يتم فرض رسوم تأمين مشترك بنسبة 20 بالمائة على المؤمن عليه للعلاج في منشأة داخل الشبكة ولكن 50 بالمائة مقابل العلاج في منشأة خارج الشبكة.

اعتمادًا على حالتك ، يمكنك أيضًا تعديل تكلفة القسط الشهري عن طريق اختيار خصم أعلى. إذا كان دخلك منخفضًا في الوقت الحالي ، فقد يكون هذا هو أفضل طريقة لتوفير المال على تكاليف التأمين العادية. ومع ذلك ، فهذا يعني أنه في حالات العلاج الطارئ ، سيكون عليك دفع المزيد في اليوم.

يمكن أن تظهر تكاليف إضافية عندما تلبي أو تتجاوز الحد السنوي للمزايا. قد تتم تغطية بعض العلاجات بالكامل ، أو بدون أي قيود على مقدار نوع واحد من العلاج الذي يتلقاه الشخص في السنة.

ومع ذلك ، قد يكون لدى الشخص أيضًا حد مدى الحياة ، مما يعني أنه بعد وصول حامل الوثيقة إلى هذا المبلغ ، لم يعد بإمكانه تلقي التمويل من هذه السياسة. ابحث عن حد مدى الحياة لا يقل عن 2 مليون دولار.

وفقًا لمسح eHealthInsurance من عام 2013 ، كان متوسط ​​الأقساط الشهرية بين عملائها 279 دولارًا أمريكيًا شهريًا للفرد ، بمتوسط ​​خصم قدره 2،257 دولارًا. تكلف الخطط العائلية في المتوسط ​​605 دولارات شهريًا مع خصم 3422 دولارًا.

ارتفعت تكاليف أقساط التأمين الصحي بنسبة 113 في المائة في الولايات المتحدة من عام 2001 إلى عام 2011. وبين عامي 2010 و 2011 ، أظهر مسح كايزر أن عدد الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي انخفض بنحو 20 مليون.

لمواجهة ارتفاع تكاليف الأقساط بسرعة ، يختار ملايين الأشخاص خصومات أكبر.

تغطية

قد يكون من الصعب تحديد ما تغطيه سياسات مختلفة ، حيث تتوفر الآلاف من منتجات التأمين المتنوعة.

تغطي وثائق التأمين الصحي بشكل عام ما يلي:

  • الرعاية في حالات الطوارئ
  • معالجة المريض المقيم
  • معالجة السرطان
  • استشارات العيادات الخارجية
  • التشخيصات ، مثل التصوير بالأشعة السينية

يمكن أن تغطي سياسات المستوى الأعلى:

  • العناية بالعيون والأسنان
  • رعاية الأمومة
  • العلاج الوقائي والفحوصات
  • رعاية نفسية
  • الأدوية الموصوفة
  • بعض علاجات العيادات الخارجية الجارية

تقدم العديد من شركات التأمين حزمًا مع إضافات. قد يساعدهم ذلك في تعديل سياستك لتلائم احتياجاتك الصحية المتغيرة.

تقدم العديد من السياسات رعاية للمرضى الخارجيين حتى حد معين. على سبيل المثال ، قد يكون لدى الشخص مبلغ محدد من المال متاح لتلقي ما يصل إلى عدد معين من جلسات العلاج الطبيعي كل عام.

تقدم بعض الشركات سياسات خاصة لموظفيها تغطي أجزاء مختلفة من الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، تُدرج بعض شركات الطيران غطاءً للنظارات الشمسية في سياسات الطيارين ، لأنها ضرورية لحماية نظر الطيار أثناء الرحلة.

يمكن أن ينطبق الاكتتاب على السياسة. هذه هي العملية التي تستخدمها شركة التأمين لإنشاء أساس لقبول المخاطر في السياسة. إذا كان الشخص يعاني بالفعل من حالة معينة ، فمن المحتمل أن تضطر شركة التأمين إلى الدفع لمعالجة هذه الحالة بشكل أكبر. يجب على شركة التأمين تقييم ما إذا كان هذا يمثل خطرًا هم على استعداد لتحمله.

قد تحدد عملية الاكتتاب حالة معينة من تاريخك الطبي لن تقوم شركة التأمين بتمويل العلاج لها. إذا أعلنت عن حالة طبية ومن المحتمل أن تندلع أو تحدث مرة أخرى في غضون فترة زمنية معينة ، فمن المحتمل أن تضيف شركة التأمين الحالة إلى التأمين الخاص بك وترفض تمويل العلاج لها.

يمكن أن يستمر هذا الاكتتاب مدى الحياة أو لفترة أقصر ، حسب الحالة والسياسة.

مع بعض العلاجات ، مثل العمليات الجراحية التي تعيد تشكيل الأنف ، قد تطلب شركات التأمين مستندات أخرى لتأكيد الضرورة الطبية للمطالبة واستبعاد أي حالات موجودة مسبقًا غير معلن عنها. قد تشمل هذه التقارير الطبية ، ورسائل المستشار ، والتصوير بالأشعة.

عادة ما تكون التغطية للعلاج المنزلي فقط. عادة ما يكون العلاج في البلدان المختلفة متاحًا فقط في السياسات الأكثر تكلفة. سيضطر الناس عادةً إلى شراء وظيفة إضافية للسفر أو بوليصة تأمين سفر منفصلة تمامًا لتغطية الحوادث والإصابات في البلدان الأخرى.

إذا كانت شركة التأمين الخاصة بك تقدم طريقة للموافقة على العلاج أو الإذن به في وقت مبكر ، فقد يكون من المفيد تأمين راحة البال هذه. بمجرد الموافقة ، التفويض المسبق يعني أن شركة التأمين توافق في وقت مبكر على دفع تكاليف العلاج.

قد تتمكن شركات التأمين أحيانًا أيضًا من الدفع لمستشفى داخل الشبكة مباشرةً بدلاً من أن يحتاج المريض إلى دفع مبلغ كبير من المال والمطالبة بالتعويض.

ستوفر معظم السياسات دليل عضوية أو وثيقة تصف بالضبط ما تغطيه الاتفاقية. تأكد من أنك تناقش بشكل كامل الفوائد المضمنة في سياستك مع فريق خدمة العملاء لدى شركة التأمين أو الوسيط الخاص بك.

ما الذي ستحتاجه شركة التأمين لتأكيد التغطية؟

سواء كنت تقوم بالاتصال قبل العلاج أو ترسل مطالبة بالسداد بعد الانتهاء ، سوف تحتاج شركة التأمين الخاصة بك إلى معلومات مختلفة حول علاجك.

  • قد تختلف هذه من شركة تأمين إلى شركة تأمين ، ولكنها ستشمل بشكل قياسي:
  • بالضبط ما هي الإجراءات أو الاختبارات التشخيصية أو الاستشارات التي تم إجراؤها
  • فاتورة مفصلة ، بحيث يمكن لفريق المطالبات استبعاد العلاجات غير المؤهلة دون التأثير على تلك المدرجة في السياسة
  • سبب العلاج أو طبيعة المرض أو الحالة
  • اسم الطبيب والمنشأة
  • الدولة أو حالة العلاج
  • تاريخ العلاج أو كل موعد إذا كانت المطالبات تتعلق بدورة علاج كاملة ، مثل العلاج النفسي
  • لعلاج المرضى الداخليين ، خطاب من الطبيب يؤكد سبب ضرورة القبول سريريًا ومدة الإقامة المطلوبة

عادةً ما يؤدي الإخفاق في تقديم هذه المعلومات إلى تأخير المطالبة أو رفضها بشكل غير صحيح. تأكد من طلب جميع المعلومات الضرورية أثناء وجودك في المنشأة.

الاستثناءات

سترفض شركات التأمين تمويل العلاج الذي لا يتوافق مع السياسة المتفق عليها.

هناك العديد من الأسباب التي قد تؤدي إلى حدوث ذلك. تعتمد الأسباب المحددة على شروط سياسة الفرد ، ولكن تشمل الأسباب الشائعة لرفض المطالبة ما يلي:

  • تم تلقي العلاج لحالة موجودة مسبقًا مضمونة أو لم يتم الكشف عنها سابقًا.
  • لم يكن الطبيب من النوع المناسب من الأطباء لمعالجة الحالة المذكورة.
  • تم تلقي العلاج التجميلي أو التجميلي لأسباب غير طبية.
  • تم استخدام المنفعة أو الأموال المسموح بها لعلاج معين لفترة التغطية بحلول وقت تلقي العلاج.
  • تم تلقي الرعاية الوقائية ، مثل الفحص الشامل ، وفقًا لسياسة تغطي فقط العلاج النشط ، أو علاج الأمراض والحالات.
  • حاول شخص ما شراء أجهزة أو مساعدات جسدية ، مثل نعال تقويم العظام لمشاكل القدم ، بموجب سياسة لا تغطي هذه.
  • يتلقى الفرد العلاج أثناء انقطاع الغطاء.
  • وكانت المطالبة تتعلق بتكاليف إدارية مثل طباعة التقارير الطبية.
  • طالب المؤمن عليه بمنع الحمل أو تنظيم الأسرة ، وهذه بشكل عام غير مشمولة.

لن تقوم شركة التأمين بتغطية العلاج إذا حصل عليه الفرد لحالة خاضعة للتعليق. يشير التأجيل إلى فترة معينة لا يمول خلالها شركة التأمين علاجًا لحالة ما. ومع ذلك ، بعد تاريخ إغلاق فترة الوقف ، يمكن لشركة التأمين إضافة الشرط إلى البوليصة.

على سبيل المثال ، قد تتضمن بعض السياسات وقفًا لرعاية الأمومة في الأشهر العشرة الأولى لمنع الناس من شراء بوليصة عند توقع طفل وتقديم مطالبة ضخمة على الفور ثم الإلغاء. خلال هذا الوقت ، لن يتم تمويل زيارات الأمومة أو ولادة الرضيع للمرضى الداخليين. ومع ذلك ، بعد 10 أشهر ، ستدفع شركة التأمين مقابل هذه العلاجات.

في بعض الحالات ، لن يتم دفع المطالبة جزئيًا إلا إذا كان مقدم العلاج يتقاضى رسومًا أكثر مما كان معقولًا ومعتادًا في تلك المنطقة. إذا كان أخصائي تقويم العظام في منطقة معينة يتقاضى عادةً 100 دولار مقابل الاستشارة ، وقدم المريض فاتورة بمبلغ 180 دولارًا ، فغالبًا ما تدفع شركة التأمين فقط ما يصل إلى الرسوم المعقولة والعرفية.

يمكن تجنب ذلك غالبًا من خلال البقاء داخل شبكة المزود ، حيث سيتم الاتفاق على الرسوم المحددة.

في كثير من الأحيان ، ستدفع شركة التأمين أجزاء المطالبة المؤهلة للتغطية وتستثني الأجزاء التي لا تتناسب مع البوليصة. يُعرف هذا بالنقص.

اختيار السياسة

يمكن لوسيط التأمين أو الوسيط مساعدتك على فهم احتياجات التغطية الخاصة بك بشكل أفضل وشراء بوليصة تتناسب معها.

يمكن لوسيط التأمين أو الوسيط مساعدتك على فهم احتياجات التغطية الخاصة بك بشكل أفضل وشراء بوليصة تتناسب معها.

مع توفر كل هذه الخيارات ، قد يبدو من الصعب اختيار سياسة مناسبة لك ولعائلتك.

عندما تكون التغطية متاحة من خلال صاحب العمل ، يمكن أن تكون طريقة رائعة للوصول إلى مجموعة من المزايا المعززة في كثير من الأحيان بتكلفة منخفضة. ومع ذلك ، لا يقدم جميع أصحاب العمل التأمين الصحي كميزة.

هناك بعض العوامل المهمة التي يجب وضعها في الاعتبار عند اختيار السياسة. وتشمل هذه:

  • ما إذا كان سيتم جمع جميع أفراد الأسرة في خطة واحدة أو جعل كل فرد في خطة منفصلة
  • أن يكون طبيبك الحالي في شبكة شركة تأمين معينة
  • التأكد من أن الخيارات التي تختارها في السياسة مناسبة لاحتياجاتك الصحية
  • حجم المبلغ المقتطع وما إذا كنت تفضل دفع المزيد كقسط منتظم أو أكثر عندما يكون العلاج ضروريًا
  • مقدار الوقت الذي تقضيه خارج الدولة - إذا سافرت لعدة أشهر من العام ، فقد تستفيد من بوليصة تغطي أكثر من مجرد بلد إقامتك

قد ترغب في الحصول على بوليصة تأمين من خلال وسيط أو وسيط. بينما قد تكلف خدماتهم مبلغًا إضافيًا قليلًا بالإضافة إلى قسطك ، يمكنهم تقديم تفصيل أوضح للخيارات المتاحة وكيف ستؤثر عليك وعلى عائلتك والتأكد من حصولك على أفضل صفقة.

none:  علم الوراثة الجلدية النوم - اضطرابات النوم - الأرق